医保小知识

1.什么是“甲类”药品?

“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。这类药品按基本医疗保险的支付标准支付费用。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。

2.什么是“乙类”药品？

“乙类”药品是可供临床治疗选择使用疗效好，同类药品中比“甲类”药品的价格略高的药品。“乙类”药品由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平，医疗需求和用药习惯，适当进行调整。

“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品的价格略高的药品。这类药品先由参保职工自付一定的比例(5%)的费用后，再纳入基本医疗保险基金支付范围，并按基本医疗保险的支付标准支付费用。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平，医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围。昆明市执行的政策是急救、抢救及特殊适应症使用超目录外的药品个人先自付30%，剩余部分再按基本医疗保险的规定进行结算。

3.谈判药品在门诊的使用范围？

①在国家公布的协议期内的谈判药；

②符合药品使用说明书规定的适应症范围和医保药品目录的使用限制条件；

③在二级及以上定点医疗机构按规范就诊流程就诊，或具有二级及以上医疗机构按规范开具的门诊处方；

④法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他情形。

具体药品根据国家提供的公开谈判药品名单，实行动态调整。

4. 谈判药品在门诊的结算方式

①职工医保：每种谈判药品须支付一年一次的起付标准金额（即起付线），支付金额超过起付线后，按照谈判药先行自付比例扣除自付部分后的费用，根据就诊或开具处方的医疗机构的级别，根据医保归属地的待遇标准执行结算。

②居民医保：每种谈判药品须支付一年一次的起付标准金额（即起付线）1200元，按照谈判药先行自付比例扣除自付部分后的费用，全省统一执行的统筹基金支付比例为70%。

5.“起付线”的定义

医保起付线是基本医疗保障的起付标准，按照医保基金与参保人员个人共同负担的原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险目录范围内的费用，自己先负担一部分后，医保基金才按规定进行比例支付。

6.“封顶线”的定义

医保封顶线是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个自然年度内累计能从医保基金获得的报销金额。封顶线以外的费用不属于医保基金的报销范围。（重特大疾病不设有封顶线。）

7. 哪些病种属于重大疾病？

按照发病率高、住院治疗费用负担重、疗效确切、社会关注度高的原则，确定肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病列入重大疾病保障病种范围。